（原标题：完好意思医保基金安全、分享、公温顺效果，助建天下和解大市集）

文 | 陈剑（健康中国50东说念主论坛实行主任）

东说念主口快速流动，是市集经济充满活力的紧迫记号。国度统计局的数据流露，2020年第七次东说念主口普查府上流露，天下流动东说念主口为3.75亿，其中，跨省流动东说念主口为1.24亿东说念主，省内流动东说念主口为2.5亿东说念主。与2010年第六次天下东说念主口普查比拟，流动东说念主口加多1.54亿东说念主，增长69.73%。2023年最新数据流露，我国跨区域东说念主员流动量达612.5亿东说念主次。上述数据揭示了一个事实，中国还是从乡土中国革新为移动中国。

移动中国的出现，对经济和社会发展产生的影响弘大，政府需要制订相应的行家战略与之适合。其中，与13.45亿参保中国住户径直关联的医保基金，如果或者快捷便利得志流动东说念主口对外乡结算的医疗需求，不仅有意于擢升中国住户的幸福指数，也有意于鼓吹医疗资源因素市集化，有意于天下和解大市集的竖立。

据本年4月11日国度医保局发布的《2023年医疗保障奇迹发展统计快报》，罢休2023年底，基本医疗保障参保东说念主数达133386.9万东说念主，参保遮蔽面褂讪在95%以上，参保质料捏续擢升。参加员工基本医疗保障东说念主数37093.88万东说念主。参加城乡住户基本医疗保障东说念主数96293.02万东说念主。2023年，基本医疗保障基金（含生养保障）总收入、总支拨分裂为33355.16亿元、28140.33亿元。

为切实增强医保基金的平允性、适合流动性、保证可捏续性，更好保障东说念主民各人基本医疗保障权力，2016年12月，东说念主力资源和社会保障部、财政部搭伙下发了《对于作念好基本医疗保障跨省外乡就医入院医疗用度径直结算责任的请教（东说念主社部发〔2016〕120号）》。

请教提倡， 坚捏为参保东说念主员提供便捷快捷的结算处事，参保东说念主员只需支付按章程由个东说念主承担的入院医疗用度，其他用度由就医地承办机构与定点医疗机构按公约商定审核后支付。

这项责任发达启动以来，于今还是八年。按照“先入院、再门诊先省内外乡、再跨省外乡”的想路分步实施，受惠面捏续扩大。咫尺，总共员工医保和住户医保参保东说念主员均可通过国度医保处事平台APP和国度医保局微信公众号完好意思跨省外乡就医线上备案。

2023年，跨省外乡就医径直结算1.29亿东说念主次，减少参保各人垫付1536.74亿元，分裂较2022年增长238.67%、89.91%。

入院用度跨省径直结算鸿沟进一步增长。2023年，天下入院用度跨省径直结算1125.48万东说念主次，减少个东说念主垫付1351.26亿元，分裂较2022年增长97.87%、77.25%。

门诊用度跨省径直结算范围进一步扩大。咫尺，总共统筹地区皆灵通了浅薄门诊用度跨省径直结算处事和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异调养等5种门诊慢特病关联调养用度的跨省径直结算处事。

天下和解线上备案处事功能进一步拓展。咫尺，总共员工医保和住户医保参保东说念主员均可通过国度医保处事平台APP和国度医保局微信公众号完好意思跨省外乡就医线上备案。2023年，通过国度和解的线上备案渠说念胜利办理备案804.22万东说念主次，较2022年增长159.48%。同期，国度和解的线上查询功能从跨省联网定点医药机构、医保承办机构洽商处事电话、停机公告行家化信息查询处事，逐步拓展到个东说念主参保地门诊慢特病经验、门诊慢特病跨省联网示知书、个东说念主跨省结算用度等个性化信息查询处事。

天然这项责任捏续鼓吹，取得社会庸俗赞叹，但几年推行确认，问题仍不少。主如若，源于医保战略限定、信息分享不畅和短少和解步伐和历程等方面原因，导致外乡就医无法，或者难以顺畅使用个东说念主账户。

跨省外乡就医径直结算战略的起点，是让参保东说念主就医时无须垫资付费，不再为报销就医用度来回于参保地和就医地之间。但在内容责任中，依然有可能出现一些问题导致参保东说念主无法实时结算。 举例，按照面前的轨制有筹商，参保东说念主在办理外乡就医径直结算时，一般衔命“先备案、采用点、捏卡码就医”的历程。对于外乡转诊东说念主员来说，初次备案需经当地具有转诊转院经验的定点医疗机构出具转诊见解，并为之办理登记。但一样出现的问题是，迟迟得不到转诊见解。如果是欠发达地区向发达地区结算，参保地会严格审核转诊，以保证基金流出后的初始安全，精通“微恙大看”，过问就医秩序。

内容上，如果对外乡医疗老本和医保基金支拨情况进行评估，外乡就医并不会加剧参保地基金压力。大病院诊疗过程往往更程序，基本不会出现过度医疗疯狂，入院天数、次数、用度反而会少于土产货病院。

此外，由于各地医保战略和结算步伐互异较大，药品、耗材、诊疗项决策称号和编码也有不一致之处，与国度平台无法立即互通兼容。外乡结算一样遭逢卡壳。以北京市为例，天然基本医疗保障跨省外乡径直结算责任已全面推开，但生养保障尚未完好意思外乡径直结算。在操作过程中，有可能发生由于参保东说念主及外乡接诊医疗机构不了解北京市生养保障报销战略及历程，本该全额垫付复返北京市手工报销的生养保障关联医疗用度，按基本医疗保障径直结算，影响了参保东说念主的报销待遇。还有一些地区，东说念主工审核设施多，历程长，病东说念主迟迟不成实时看病就医，径直影响了患者的实时调养。

咫尺，撑捏跨省外乡就医径直结算的门诊慢特病只消高血压、糖尿病、尿毒症透析调养、恶性肿瘤门诊调养、器官移植抗排异调养。许多东说念主不明晰外乡门诊慢特病和浅薄门诊的报销战略与历程离别，将应由手工报销的慢特病用度按浅薄门诊径直结算，激励退费。

医疗保障基金是东说念主民各人的“看病钱”“救命钱”。医保基金的使用，包括外乡结算，环节词是安全、分享、公温顺效果。在安全的基础上，擢升医保基金的分享水平、平允性和使用效果。

一是安全。安全意味着要加强医保基金使用常态化监管，进而保障医保基金安全初始。2022年4月，《中共中央 国务院对于加速竖立天下和解大市集的见解》发布，明确加速竖立高效程序、平允竞争、充分绽放的天下和解大市集。医保基金干系着多个部门，包括医保行政部门、医保承办机构、定点医药机构、行业部门主宰、方位政府等。成立天下和解大市集，需要加强医保基金常态化监管。常态化监管内容包括：天下和解的医保信息平台，动态汇集分析业务数据，可实时筛查医保特殊结算情况，精确定位捏熏陶诊记载等欺垄断保活动。只消作念到全标的、全历程、全设施智能监控，才或者保障医保基金安全初始。

从病院方面的情况看，一些病院的医保基金存在医保医疗用度管束轨制不健全、监管信息系统不完善等。不少病院正加强医保基金监管相貌，包括完善病院医保基金监管轨则轨制；实施多部门协同监管，加强监管力量。只消医保基金监管不休完善，医药市集程序化发展，才有意于天下医药行业和解大市集的成立。

二是分享。分享是鼓吹天下和解大市集竖立的紧迫决策。国度医保信息平台完好意思了医保业务编码步伐和解、数据程序和解及承办处事和解，同期完好意思了国度、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序分享，医保与多部门和医疗机构、药店等单元的信息分享 。当今的问题是，一些省市挂网药品的信息并不互通，莫得和解的药品挂网信息平台，一些省份采购平台上的挂网药品，连络2年或2年以上无内容交纪行载，平台前端不流露这些不活跃的价钱信息，难以达到信息分享。

此外，需要对病院集采药品使用情况进行依期监测。伙同带量采购即是要以量换价，病院在实行过程中要用上集采药，还要确保使用量，这么集采合约才能胜利鼓吹，厂家欢乐以低廉的价钱来供应，东说念主民各人能用上质优价廉的好药，医保在中间起到合作统筹的作用。这是一个国度信用社会的体系，需要各个部门一心一力来竖立信用社会体系。

三是平允。应使医保基金或者更大面积惠普，让浅薄庶民也或者享受到基本的医疗保障。那么，渊博药品价钱，是否不错裁汰一些，医保基金或者承担更多的医疗用度，东说念主民各人少包袱一些。

连年来，国度医保局针对国产和入口改进药、仿制药和高值医用耗材等药耗的不同特色，不休完善医保目次谈判和药品耗材集采战略，致力在保障东说念主民生命健康、裁汰各人包袱的同期，兼顾促进企业的研发才能和关爱，完好意思医保、医疗、医药的协同发展和处理。举例，改进药干预医保目次后价钱裁汰，并按比例报销。为推动国产改进药的发展，提高改进药品的可及性和可包袱性，国度医保局通过谈判让更多的国产改进药实时干预医保目次。有些一类改进药，在上市首年就谈判胜利干预医保。咫尺国度医保药品目次“一年一调”，使跨越80%的改进药或者在上市两年内纳入医保。（公众用药）并非越贵越好，适应才是最优解。药价降下来了，更多公众能用得起药，医保在其中起到一个统筹合作的作用，亦然鼓吹健康平允的措施之一。

四是效果。在程序医疗处事活动基础上，阐扬医保基金的使用效果。为此，需要推动信息分享机制竖立和和解步伐历程的鼓吹，以擢升外乡就医结算的便利性和效果。而这波及进一步优化天下医保信息平台竖立，鼓吹医保承办处事步伐化；定点医疗机构和承办机构要作念好运维保障，擢升结算系统褂讪性等问题。

此外，加强地区的部门之间的合作，相称紧迫。咫尺医保基金统筹以市县为主体育游戏app平台，改日即便有国度平台作念中介，仍需统筹区之间“点对点”结算，在医疗机构之间、医保本事部门之间不仅应成立起合作机制，承办协同才能亟待加强。